راهنمای کامل دیالیز برای دانشجویان پزشکی و پرستاری؛ از اصول فیزیولوژیک تا مراقبت بالینی

دیالیز یکی از مهم‌ترین درمان‌های جایگزینی کلیه است که برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه حاد یا مزمن انجام می‌شود. هدف آن حذف مواد زائد مانند اوره و کراتینین، حفظ تعادل الکترولیت‌ها و مایعات بدن، و اصلاح اسیدوز متابولیک است. این جزوه با بیانی ساده ولی علمی، تمام مباحث از پایه تا سطح بالینی را پوشش می‌دهد.

تعریف دیالیز و اصول فیزیولوژیک آن

واژه‌ی دیالیز به‌معنای تصفیه خون از مواد زائد است. اگر دو محلول با غلظت‌های متفاوت از طریق غشای نیمه‌تراوا از هم جدا شوند، مولکول‌ها از ناحیه غلیظ‌تر به رقیق‌تر حرکت می‌کنند تا تعادل برقرار شود؛ این پدیده اساس دیالیز است.

اهداف درمانی دیالیز

• خارج کردن مواد سمی متابولیکی (اوره، کراتینین)
• حفظ غلظت مناسب الکترولیت‌های سرم
• اصلاح اسیدوز با افزودن بیکربنات
• خارج کردن مایعات اضافی بدن

زمان شروع دیالیز

• دیالیز اجباری تاخیری: زمانی که GFR به زیر ۵ می‌رسد و علائم تهدیدکننده حیات وجود دارد.
• دیالیز اختیاری زودرس: در بیماران با GFR بین ۱۰ تا ۱۵ و قبل از بروز علائم شدید.

اصول فیزیولوژیک دیالیز

• انتشار (Diffusion): حرکت ذرات محلول از غلظت زیاد به کم از طریق غشای نیمه‌تراوا.
• اسمز (Osmosis): حرکت آب از ناحیه با غلظت کمتر به ناحیه با غلظت بیشتر ذرات.
• اولترافیلتراسیون (Ultrafiltration): عبور مایع از غشا به‌دلیل اختلاف فشار هیدرواستاتیک؛ اصلی‌ترین مکانیسم در همودیالیز.

انواع دیالیز

• همودیالیز (Hemodialysis)
• دیالیز صفاقی (Peritoneal Dialysis)
• هموفیلتراسیون (Hemofiltration)

همودیالیز چیست؟

در همودیالیز، خون از بدن بیمار گرفته و پس از عبور از فیلتر (دیالیزر) و حذف مواد زائد، دوباره به بدن بازگردانده می‌شود. این روش معمولاً سه جلسه در هفته، هر بار حدود چهار ساعت انجام می‌شود.

دسترسی عروقی در همودیالیز

• کاتتر موقت: برای بیماران اورژانسی یا در شروع دیالیز، معمولاً از ورید فمورال یا ژوگولار.
• کاتتر دائم: با کاف مخصوص، قابل استفاده ۶ تا ۱۲ ماه.
• فیستول شریانی-وریدی: بهترین نوع دسترسی؛ با اتصال شریان رادیال به ورید سفالیک.
• گرافت مصنوعی (PTFE): در بیماران بدون ورید مناسب.

مراقبت از فیستول

• بررسی روزانه جریان خون با لمس «تریل»
• عدم تزریق یا گرفتن خون از فیستول
• پرهیز از فشار، خوابیدن یا ضربه به دست فیستول‌دار
• تمرینات ورزشی ملایم جهت تقویت جریان

عوارض همودیالیز و اقدامات درمانی

افت فشار خون (Hypotension)

شایع‌ترین عارضه حین دیالیز است و ناشی از برداشت سریع مایع می‌باشد.

• کاهش سرعت اولترافیلتراسیون
• تجویز سرم نرمال سالین
• قرار دادن بیمار در وضعیت ترندلنبرگ
• پرهیز از داروهای ضد فشار خون پیش از جلسه

کرامپ عضلانی

در اثر کاهش سریع سدیم و مایعات رخ می‌دهد.

• کاهش سرعت UF
• استفاده از دیالیزر کوچک‌تر
• افزایش سدیم محلول دیالیز

سندرم عدم تعادل دیالیز

به‌دلیل کاهش سریع اوره پلاسما در جلسات ابتدایی، منجر به ادم مغزی و تشنج می‌شود.

• استفاده از سرعت پایین پمپ در جلسات اول
• تجویز دگزامتازون و داروی ضد تشنج در صورت نیاز

آمبولی هوا

در اثر ورود هوا از لوله‌ها به جریان خون.

• قطع فوری دیالیز
• خواباندن بیمار به پهلوی چپ و بالا نگه داشتن پاها
• اکسیژن با فشار بالا و CPR در صورت لزوم

دیالیز صفاقی (Peritoneal Dialysis)

در این روش از غشای طبیعی بدن (صفاق) برای تصفیه استفاده می‌شود. محلول دیالیز از طریق کاتتر وارد حفره شکم شده، پس از تبادل مواد، تخلیه می‌شود.

مزایای دیالیز صفاقی

• استقلال بیشتر بیمار و امکان انجام در منزل
• کنترل فشار خون بهتر نسبت به همودیالیز
• مناسب برای بیماران قلبی یا با نارسایی عروقی

انواع دیالیز صفاقی

• CAPD: دیالیز مداوم سرپایی با ۴ تعویض در روز.
• CCPD: دیالیز شبانه با دستگاه، مشابه CAPD ولی خودکار.
• APD: انجام خودکار تعویض‌ها در خواب با دستگاه سایکلر.
• IPD: روش ساده‌تر برای بیماران تازه‌کار یا با عملکرد باقیمانده کلیوی.

عوارض دیالیز صفاقی

• پریتونیت (شایع‌ترین عارضه): تب، درد شکم، خروج مایع کدر.
• نفخ، کمردرد، یبوست و عوارض تنفسی.

درمان پریتونیت

• قطع موقت دیالیز صفاقی
• کشت مایع صفاقی
• تجویز آنتی‌بیوتیک داخل صفاقی یا وریدی

کفایت دیالیز (Adequacy)

ارزیابی موفقیت دیالیز با دو شاخص مهم انجام می‌شود:

• URR = (Upre - Upost) / Upre × 100
• KT/V: اگر کمتر از ۱٫۲ باشد، دیالیز ناکافی است.

علل کاهش کفایت دیالیز

• زمان ناکافی دیالیز
• فشار پایین پمپ خون
• انتخاب نادرست فیلتر
• اشتباه در جهت سوزن‌ها یا فیستول

تغذیه در بیماران دیالیزی

نیاز به پروتئین در بیماران دیالیزی بیشتر از افراد عادی است. در بیماران همودیالیزی ۱.۲ گرم/کیلوگرم و در بیماران صفاقی تا ۱.۵ گرم/کیلوگرم توصیه می‌شود. مصرف سدیم و پتاسیم باید محدود شود و بیمار باید مایعات را طبق وزن خشک کنترل کند.

جمع‌بندی

جزوه‌ی حاضر با پوشش کامل مباحث دیالیز، انواع روش‌ها، مراقبت پرستاری، عوارض و محاسبات KT/V، یک منبع جامع برای دانشجویان، پرستاران و کارآموزان بخش کلیه است. مطالعه‌ی آن درک مفاهیم فیزیولوژیک، ایمنی بالینی و مهارت‌های عملی را برای آزمون‌ها و کار بالینی تضمین می‌کند.